Zeitschrift ThQ - Leseprobe 3 der archivierten Ausgabe 4/2018

Zusammenfassung
In der zeitgenössischen Debatte um die Sterbehilfe gibt es zwei gegenläufige Tendenzen. Die Vertreter der einen Strömung betonen das Recht des Einzelnen, den Zeitpunkt und die Umstände des eigenen Sterbens selbst zu bestimmen, was gegebenenfalls auch so umstrittene Handlungen wie die Tötung auf Verlangen, die ärztliche Suizidbeihilfe oder die staatliche Abgabe tödlicher Substanzen einschließt. Die Vertreter der anderen Strömung lehnen diese Handlungsformen als unethisch ab und verweisen stattdessen auf das normative Leitbild eines natürlichen Todes, das Schwerstkranken und Sterbenden eine umfassende psycho-soziale Begleitung und palliativmedizinische Symptomkontrolle anbietet, aber alle Formen von Tötungshandlungen ausschließt.

Abstract
In the current debate on euthanasia there are two opposing views. Representatives of the first view emphasize the individual’s right to determine the time and circumstances of one’s death autonomously. This could possibly include such controversial acts as killing on demand, physician assisted suicide or state delivery of lethal drugs. Representatives of the other view reject these acts as unethical. Instead they refer to the normative concept of a natural death. According to this concept seriously ill and dying patients should be provided with comprehensive psychological, social and palliative care while all forms of killing are excluded.

Schlüsselwörter/Keywords
Sterbehilfe; Tötung auf Verlangen; Suizidbeihilfe; Vorausverfügungen Euthanasia; killing on demand; physician assisted suicide; advance directives

Einleitung

Im Umkreis der ebenso langwierigen wie kontroversen Debatte um die sogenannte Sterbehilfe stellen sich unterschiedliche Fragen, die teils sehr persönlicher Natur sind, teils wegen ihres grundsätzlichen Charakters aber auch weit über den individuellen Einzelfall hinausreichende medizinische, ethische, politische und rechtliche Konsequenzen haben: Wie wollen wir sterben? Was ist ein ‚guter Tod‘ und welche Unterstützung Dritter ist dafür erforderlich, dass wir einen solchen ‚guten Tod‘ auch tatsächlich erreichen?

Um diese Fragen zu beantworten, wird zunächst ein kurzer Blick auf die dramatischen sozialen und kulturellen Veränderungen geworfen, die unseren gegenwärtigen Umgang mit Tod und Sterben nachhaltig beeinflussen. Im Anschluss daran sollen mit der ‚Tötung auf Verlangen‘, der ‚ärztlichen Suizidbeihilfe‘ sowie der ‚Abgabe tödlicher Substanzen durch eine staatliche Behörde‘ drei besondere Formen einer denkbaren Hilfe zum Sterben analysiert werden, die ethisch und rechtlich hochgradig umstritten sind. Ein abschließender dritter Argumentationsschritt versucht, ausgehend vom normativen Ideal eines ‚natürlichen Todes‘ die Konturen jener Hilfe beim Sterben zu skizzieren, die neben der Politik und der Ärzteschaft auch jeden Einzelnen ganz persönlich in die Pflicht nehmen.

1. Kontextualisierung

In den letzten fünfzig Jahren hat sich der Umgang mit Sterben und Tod in den westlichen Industriestaaten radikal verändert. Während der Tod zuvor in allen Altersstufen präsent war und durch seine Sichtbarkeit zum Alltag der meisten Menschen selbstverständlich dazugehörte, taucht der Tod heute zumeist nur noch als Endpunkt multimorbider und chronifizierter Krankheitsverläufe alter Menschen in professionellen Institutionen (wie Krankenhäusern und Pflegeheimen) auf, wodurch er sowohl der direkten Anschauung als auch der lebensweltlichen Einbettung weitgehend entzogen ist. Die Erfolge der modernen Intensivmedizin haben es nicht nur ermöglicht, dass Menschen selbst solche lebensbedrohlichen Akutsituationen überleben, die früher den sicheren Tod bedeutet hätten, sie haben auch die Grenze zwischen sinnvollen lebensverlängernden Maßnahmen und einer unerwünschten Lebenserhaltung um jeden Preis sogar für die Ärzte zunehmend verschwimmen lassen.

Die Reaktionen der Patienten fallen unter diesen Bedingungen unterschiedlich aus: Während die einen im Blick auf die Kostenexplosion und die schleichende Ökonomisierung im Gesundheitswesen Angst vor einer gezielten medizinischen Unterversorgung haben und offensiv einfordern, dass ‚alles Mögliche zur Lebensrettung‘ für sie selbst oder ihre Angehörigen getan wird, verweisen die anderen auf die Inhumanität einer aufgezwungenen Übertherapie, die den Patienten daran hindere, einen normalen Sterbeprozess zu erleben. Das im Zuge einer fortschreitenden Ökonomisierung des Gesundheitswesens wachsende Misstrauen vieler Bürger in die ärztlichen Entscheidungen vor allem am Lebensende hat dazu geführt, die Arzt-Patienten-Beziehung immer stärker zu verrechtlichen und die öffentliche Aufmerksamkeit auf das Thema der individuellen Vorsorge (insbesondere durch ‚Patientenverfügungen‘) zu richten.1

Gleichzeitig sind die sozialen Beziehungsmuster insbesondere in den Städten unter dem Einfluss von Pluralisierung, Individualisierung und Säkularisierung erheblichen Transformations- und Erosionsprozessen ausgesetzt, was insbesondere dann zum Problem wird, wenn eine selbstständige Lebensführung in der eigenen Wohnung nicht mehr ohne weiteres möglich ist: „Aus dem Sterben in der Solidarität der Gesellschaft, der Geborgenheit und Fürsorge der Glaubensgemeinschaft, der Ortsgemeinschaft und Familie ist das professionell begleitete, langsame Sterben und nicht selten ein einsamer Tod geworden.“2 Zwar ist die Sehnsucht nach einem Sterben in vertrauter häuslicher Umgebung nach wie vor ungebrochen, doch fehlt es immer öfter an den dafür erforderlichen Voraussetzungen: sei es, weil das nötige Wissen um die tabuisierten Prozesse des Sterbens bei den Angehörigen nicht mehr vorhanden ist und diese daher mit Gefühlen der Angst, Unsicherheit und Überforderung reagieren, oder sei es, weil wirklich belastbare, verlässliche Beziehungen gar nicht existieren, sodass die Versorgung des Betroffenen im häuslichen Umfeld nicht mehr sichergestellt werden kann. Obwohl nur ein relativ kleiner Prozentsatz von Sterbeprozessen tatsächlich so konflikthaft verläuft, dass dafür spezialisierte palliativmedizinische Fachkenntnisse in einem Umfang erforderlich sind, der die Möglichkeiten einer ambulanten Versorgung übersteigt, ist ein ‚gutes Sterben‘ offenbar an bestimmte Bedingungen gebunden, die keineswegs immer vor Ort erfüllt sind. Es ist genau diese – nicht immer ideale – Wirklichkeit, von der die ethische Reflexion ihren Ausgang nimmt. Die Frage nach dem richtigen Handeln konfrontiert uns mit verschiedenen Mängeln und Defiziten in unserem Alltag, auf die wir auf ganz unterschiedliche Art und Weise reagieren können.

Es sollen daher zunächst einige Formen der Sterbehilfe thematisiert werden, die meines Erachtens zu Unrecht im Fokus der öffentlichen Diskussion stehen, weil sie – zumindest auf den ersten Blick – den Weg zu einem ‚guten Tod‘ zwar zu erleichtern scheinen, bei näherer Betrachtung aber nicht zu überzeugen vermögen und an den tatsächlichen Problemen vorbeigehen.

2. Verschiedene Formen der ‚Hilfe zum Sterben‘

Grundlegend für die internationale medizinethische Diskussion um die sogenannte Sterbehilfe sind zwei begriffliche Unterscheidungen: erstens die Gegenüberstellung von Töten und Sterbenlassen und zweitens die Differenzierung zwischen Fremdtötung und Selbsttötung.

Schauen wir zunächst auf die basale begriffliche Unterscheidung zwischen den beiden Handlungsformen des ‚Tötens‘ und des ‚Sterbenlassens‘, die tief in unserer moralischen Tradition verankert und in den meisten Ländern auch von gravierender strafrechtlicher Bedeutung ist. Da es unter den Bedingungen der modernen Intensivmedizin aufgrund der gestiegenen Möglichkeiten der Lebenserhaltung und Lebensverlängerung oftmals selbst für Ärzte nicht mehr ohne weiteres erkennbar ist, welche Handlungen überhaupt als ‚Tötung‘ (z. B. durch unterlassene Hilfeleistung) zu interpretieren sind und welche Formen der Therapiebegrenzung ein legitimes ‚Sterbenlassen‘ des Patienten bedeuten, ist zunächst einmal der deskriptive Unterschied zwischen den beiden Handlungstypen zu bestimmen. Dieser Unterschied ist ein doppelter und betrifft zum einen die jeweilige kausale Rolle des Akteurs und zum anderen seine jeweilige Intention:

Hinsichtlich der Rekonstruktion der kausalen Differenz zwischen Akten des Tötens und des Sterbenlassens drohen zwei Missverständnisse, die man unbedingt vermeiden sollte: Das eine Missverständnis besteht darin, die Unterscheidung zwischen ‚Töten‘ und ‚Sterbenlassen‘ mit der Unterscheidung von ‚Tun‘ und ‚Unterlassen‘ zu identifizieren und damit die Ebene des technischen Ausführungsmodus einer Handlung mit der Ebene des Handlungstyps zu verwechseln. Das zweite Missverständnis besteht in einem monokausalen Denkansatz, der übersieht, dass in den beiden Handlungstypen des ‚Tötens‘ und des ‚Sterbenlassens‘ in der Regel mehrere kausale Faktoren (z. B. eine tödliche Erkrankung, eine Bitte des Patienten nach Lebensbeendigung und ein bestimmtes ärztliches Handeln) wirksam sind. Selbst wenn man zugibt, dass bei beiden Handlungsformen das menschliche Handeln keineswegs der einzige kausal relevante Faktor ist und auch die Verantwortung daher nicht bei einer Person allein monopolisiert werden darf, lässt sich die kausale Differenz zwischen ‚Töten‘ und ‚Sterbenlassen‘ präzise bestimmen.

Tötungshandlungen zeichnen sich in kausaler Hinsicht dadurch aus, dass sie unter den gegebenen Umständen zum jeweiligen Zeitpunkt die alleinige hinreichende Bedingung für den Todeseintritt darstellen, während für Akte des Sterbenlassens charakteristisch ist, dass sie entweder die zwar notwendige, aber nicht hinreichende oder im Fall einer sogenannten kausalen Überdeterminierung zumindest nicht die einzige hinreichende Bedingung für den Todeseintritt bilden, da neben dem menschlichen Handeln noch weitere kausal wirksame Faktoren – z. B. in Gestalt einer weit fortgeschrittenen krankheitsbedingten Beeinträchtigung vitaler Grundfunktionen des Organismus – existieren, die von sich aus den Rang einer hinreichenden Bedingung für den Todeseintritt einnehmen. Die für Akte des Sterbenlassens nicht zu überschreitende Grenze kausaler Wirksamkeit des ärztlichen Handelns besteht also darin, dass das jeweilige Tun oder Unterlassen zum gegebenen Zeitpunkt nicht die einzige hinreichende Bedingung für den Todeseintritt annehmen darf.

Neben den unterschiedlichen kausalen Rollen des Akteurs im Blick auf die Herbeiführung des Todes gibt es mit der Intention bzw. Absicht des Akteurs noch ein zweites Differenzmerkmal zwischen den Handlungstypen des Tötens und Sterbenlassens, das allerdings durch die mangelnde Präzision und Doppeldeutigkeit des Ausdrucks ‚den Tod des Patienten beabsichtigen‘ verdeckt wird; tatsächlich kann die Absicht des Akteurs nämlich in zweifacher Weise auf den Tod eines Menschen bezogen sein: Sie kann sich auf einen sogenannten natürlichen Tod richten, der durch innere, d. h. im Organismus des Betroffenen selbst verankerte Wirkfaktoren wie Krankheit, Behinderung oder altersbedingte Lebensschwäche bedingt ist. Oder sie kann sich auf die Herbeiführung eines sogenannten nicht-natürlichen Todes richten, der durch äußere Einflüsse (wie z. B. die Einwirkung Dritter) verursacht wird. Wer einen Menschen bewusst tötet, der intendiert immer den Eintritt eines nicht-natürlichen Todes bei diesem Menschen. Wer einen schwerkranken Menschen hingegen sterben lässt, dessen Absicht ist auf die Ermöglichung eines möglichst natürlichen Todes dieses Menschen gerichtet, d. h. er vermeidet gezielt alles, was dem Eintritt eines durch innerorganismische Faktoren bedingten Todes irgendwie im Wege stehen und den Sterbeprozess unnötig in die Länge ziehen könnte.

Bevor wir der Frage nachgehen, warum dieser kausale und intentionale deskriptive Unterschied auch immer moralisch bedeutsam ist, muss noch eine zweite begriffliche Unterscheidung erwähnt werden, die den Tötungsbegriff betrifft: Innerhalb der großen Gruppe der absichtlichen Tötungshandlungen ist zwischen Fremd- und Selbsttötungen zu unterscheiden. Während sich Selbsttötungen dadurch auszeichnen, dass der Suizident die sogenannte Tatherrschaft über das Geschehen innehat, ist für Fremdtötungen charakteristisch, dass die eigentliche Steuerung des den Tod verursachenden Wirkungsablaufes in der Hand einer anderen Person liegt.

Dies vorausgeschickt stellt sich nun aus ethischer Perspektive die Frage, was aus diesen begrifflichen Differenzierungen für die moralische (und rechtliche) Beurteilung der drei derzeit am stärksten umstrittenen Handlungsformen einer ‚Hilfe zum Sterben‘ – nämlich der ‚ärztlichen Tötung auf Verlangen‘, der ‚ärztlichen Suizidbeihilfe‘ und der ‚Beschaffung tödlicher Substanzen durch eine staatliche Behörde‘ – folgt. Denn selbst wenn man zugibt, dass sich die Handlungsformen des Tötens und des Sterbenlassens sowie der Fremd- und der Selbsttötung rein deskriptiv präzise gegeneinander abgrenzen lassen, sagt das als solches noch nichts über ihre jeweilige moralische Qualifizierung aus. Es ist daher die Plausibilität jener ethischen Argumente zu überprüfen, die zum Nachweis ihrer jeweiligen Legitimität bzw. Illegitimität ins Feld geführt werden. Blicken wir zunächst auf die ‚Tötung auf Verlangen‘, die in den meisten Ländern nicht nur moralisch abgelehnt, sondern auch strafrechtlich sanktioniert wird.

2.1 Tötung auf Verlangen

Verfechter einer ‚ärztlichen Tötung auf Verlangen‘ berufen sich in der Regel auf das Selbstbestimmungsrecht des Patienten. Zwar legen sie größten Wert darauf, dass Ärzte ihre Patienten nicht ungefragt oder sogar gegen ihren ausdrücklichen Willen töten dürfen, doch unterstellen sie, dass eine wohlüberlegte freie Entscheidung des Patienten durchaus als Rechtfertigungsgrund für eine vom Patienten ausdrücklich verlangte Tötung ausreichend ist. Ein Patient, der etwa infolge einer schweren Erkrankung oder eines seelischen Leidens keinen Sinn mehr in der Fortsetzung seines Lebens sehe, dürfe auf sein Lebensrecht verzichten und habe das Recht, einen Arzt um eine rasche und möglichst schmerzfreie Tötung zu bitten, wobei der Arzt seinerseits selbstverständlich das Recht habe, die Erfüllung dieser Bitte zu verweigern. Solange jedoch beide – der sterbewillige Patient ebenso wie der die Tötung ausführende Arzt – in voller Freiheit handelten, sei dies durch das Selbstbestimmungsrecht der Betroffenen gedeckt.

Gegen diese Argumentation lassen sich verschiedene Einwände erheben. Ein erstes Gegenargument könnte darauf verweisen, dass sich die behauptete strikte Begrenzung der Tötungserlaubnis auf Fälle einer freien und reflektierten Tötungsbitte in der Praxis nicht einhalten lasse, weil entweder die Überprüfung der tatsächlichen Freiwilligkeit aufgrund verschiedener Beeinflussungsformen menschlicher Willensbildung durch soziale Abhängigkeiten bzw. Ängste, anderen zur Last zu fallen, kaum zu bewerkstelligen sei oder weil einzelne Ärzte im Falle einer grundsätzlichen Tötungserlaubnis de facto dazu neigten, Patienten auch ohne oder gegen ihren ausdrücklichen Willen zu eliminieren. Ein Blick auf die empirischen Befunde in den Niederlanden nach Einführung der straffreien freiwilligen Euthanasie bestätigt diese Befürchtungen: Abgesehen von der kontinuierlichen Ausweitung der absoluten Fallzahlen (von 3.136 Fällen im Jahre 2010 auf 5.306 Fälle im Jahre 2015) ist es insofern auch zu einer qualitativen Entgrenzung der Zielgruppe gekommen, als neben der hohen Rate von Krebspatienten zunehmend auch Patienten mit neurologisch-degenerativen Erkrankungen (wie Demenzpatienten) sowie Jugendliche (wie jüngst in Belgien) von den Tötungshandlungen betroffen sind. Besonders erschreckend ist der Umstand, dass in den Niederlanden auch eine relativ große Zahl von (ca. 1.000) Personen ohne ausdrücklichen Tötungswunsch von den Euthanasiehandlungen betroffen waren, wobei unklar ist, ob diese durch die sogenannten Remmelink-Berichte ans Tageslicht geförderten Zahlen eine direkte Folge der neuen Gesetzesregelung sind oder aber eine schon lange vorher inoffiziell geübte Praxis erstmalig in ihrem ganzen Ausmaß statistisch dokumentieren.3 Kritiker der holländischen Regelung sehen in der kontinuierlichen Erhöhung der Fallzahlen zwar keinen abrupten Dammbruch, wohl aber einen schleichenden slippery slope-Effekt, der das Tötungstabu unterminiert und über eine Normalisierung von Tötungshandlungen allmählich einen sozialen Druck auf besonders vulnerable Personengruppen aufbauen könnte.4

Abgesehen von der praktischen Frage, wie man im Einzelfall die Freiwilligkeit einer Tötungsbitte überprüfen könne (und ob die Expertise der hier zumindest in Holland besonders stark involvierten Hausärzte dazu ausreicht), stellt sich die grundsätzlichere Frage, ob Tötungshandlungen überhaupt mit der Identität und der immanenten – auf Heilung und Leidensminderung sowie Sterbebegleitung ausgerichteten – Teleologie des Arztberufes vereinbar sind. Die Durchführung von Tötungshandlungen gehört weder zum Ausbildungscurriculum von Medizinstudenten, noch gibt es entsprechende Leitlinien zur qualitativen Erbringung derartiger Handlungsformen, sodass Ärzte hier in einer Weise tätig würden, die sich stark von den übrigen (an Leitlinien und evidenzbasierten Qualitätsstandards orientierten) medizinischen Handlungsfeldern unterscheidet.

Schließlich könnte man aber auch die noch viel grundsätzlichere Frage nach der Reichweite des individuellen Selbstbestimmungsrechtes der Patienten aufwerfen. Ist es legitim, seine Freiheit dazu zu gebrauchen, die noch vorhandenen Potenziale eines freiheitlichen Selbstvollzuges endgültig und unwiederbringlich zu zerstören? Muss ein solcher Umgang mit der eigenen Freiheit nicht als direkt selbstwidersprüchlicher Missbrauch von Freiheit und Selbstbestimmung zurückgewiesen werden? Zumindest in der gerade aus freiheitlicher Sicht unverdächtigen Tradition der Aufklärung haben namhafte Ethiker wie Immanuel Kant in einer derartigen, auf die Selbstauslöschung des Akteurs ausgerichteten Handlungsweise einen eklatanten Verstoß gegen fundamentale moralische Pflichten gegen sich selbst gesehen, der schon aus logischen Gründen als in sich widersprüchliche Handlung zu kritisieren ist.5

Ganz ähnlich ließe sich aus psychologischer Perspektive fragen, ob der gewaltsame Abbruch einer Biographie durch eine abrupte Tötungshandlung der Prozesshaftigkeit menschlichen Lebens und Sterbens wirklich gerecht wird. Gilt nicht – wie auch für alle anderen Reifungskrisen – für die Begegnung des Menschen mit seinem eigenen Tod, dass nicht die Haltung des Verdrängens und Verweigerns, sondern nur das mühsame Ringen mit Problemen und Herausforderungen ein wirkliches Reifwerden zum Sterben im Sinne eines individuellen Weges zum je eigenen Tod ermöglicht? So gesehen erschiene der vermeintlich nüchterne Tötungsauftrag an den Arzt weniger als mutige Freiheitstat denn als Weigerung, sich den Herausforderungen des letzten Lebensabschnittes überhaupt zu stellen.

Es gibt also gute Gründe dafür, dass die ärztliche Tötung auf Verlangen in den allermeisten Ländern nicht nur moralisch verpönt ist und von den berufsethischen Kodifikationen der Ärzteschaft ausdrücklich verboten wird, sondern auch vom Gesetzgeber mit strafrechtlichen Sanktionen belegt ist.

2.2 Ärztliche Suizidbeihilfe

Viele Verfechter einer weiteren Liberalisierung der gesetzlichen Regelungen zur Sterbehilfe halten zwar das grundsätzliche Verbot der ‚ärztlichen Tötung auf Verlangen‘ für durchaus gerechtfertigt, doch fordern sie, dass Ärzte zumindest unter bestimmten Voraussetzungen zu einer Suizidassistenz gewissermaßen als privater Dienstleistung berechtigt sein sollten. Dies sollte ihres Erachtens zumindest immer dann straf- und standesrechtlich möglich sein, wenn Patienten im Rahmen ihres Selbstbestimmungsrechtes einen eindeutigen stabilen Sterbewunsch äußern und sich in einem schweren Leidenszustand befinden, der ihnen einen subjektiv als würdevoll erlebten Selbstvollzug endgültig verunmöglicht. Angesichts einer Pluralität von Lebensformen dürfe sich der Gesetzgeber in einem weltanschaulich neutralen Staat zudem nicht in die privaten Belange seiner Bürger einmischen und diese daran hindern, den Zeitpunkt und die Art ihres Sterbens selbst zu bestimmen. Wer die ärztliche Suizidassistenz weiterhin verbiete, der liefere Patienten nicht nur der Gefahr eines furchtbaren Qualtodes aus, sondern provoziere sie geradezu dazu, laienhafte Formen der Selbsttötung zu wählen, die u.U. sogar unbeteiligte Dritte ernsthaft gefährden.6

Auch gegen diese Argumentation lassen sich – ganz unabhängig von bestimmten religiösen Vorstellungen (wie z. B. der schöpfungstheologischen Annahme besonderer Vorrechte Gottes als Herrn des Lebens) – verschiedene rein rationale Gegenargumente anführen, die die moralische Legitimität ärztlicher Suizidbeihilfe ernstlich in Frage stellen.7

Erstens hat die Legalisierung der ärztlichen Suizidassistenz dieselben negativen Folgen für den Lebensschutz wie die Freigabe der ärztlichen Tötung auf Verlangen. Sie schwächt das gesellschaftliche Tötungstabu und senkt die Hemmschwelle für Suizidhandlungen. Überall da, wo man die ärztliche Suizidbeihilfe erlaubt hat (wie z. B. im Bundesstaat Oregon), steigen die Suizidraten an – nicht sprunghaft, wohl aber langsam und stetig wie bei einem schleichenden Dammbruch (slippery slope). Das Angebot der Suizidbeihilfe reagiert weniger auf einen objektiven Bedarf, sondern erzeugt insofern seine eigene Nachfrage, als sich bei entsprechenden Angeboten ganz offensichtlich Menschen zur Selbsttötung entscheiden, die das sonst nicht täten. Daher steht eine Legalisierung der ärztlichen Suizidassistenz in direktem Gegensatz zu den gesamtgesellschaftlichen Bemühungen der Suizidprävention, die in Deutschland in den vergangenen Jahrzehnten außer im Bereich der sogenannten Alterssuizide erfreulicherweise zu einer deutlichen Reduktion der Selbsttötungen geführt haben.

Zweitens dürfte auch das zentrale Autonomie- bzw. Selbstbestimmungsargument bei näherer Betrachtung kaum geeignet sein, eine regelmäßige Praxis ärztlicher Suizidassistenz zu rechtfertigen. Abgesehen davon, dass die Unterstellung, der tatsächlich schwer leidende Patient sei in diesem Zustand noch zu einer wirklich reflektierten autonomen Selbstbestimmung in der Lage, in sich schon wenig glaubwürdig erscheint, ist hier oft eine begriffliche Verwechselung von Autonomie und Autarkie zu beobachten: Gerade Menschen, die in ihrem Leben ein hohes Maß an Kontrolle und Unabhängigkeit erreicht haben, neigen offenbar dazu, im Falle der drohenden Einschränkung oder gar des Verlustes dieser Unabhängigkeit keinerlei Sinn mehr in ihrem Leben zu sehen. Während sie sich einerseits offensichtlich schwer damit tun, Abhängigkeit als Grundkonstante menschlicher Existenz anzuerkennen, sehen sie andererseits kaum einen Widerspruch darin, dass sie sich ausgerechnet im umstrittenen Akt der Selbsttötung der Hilfe Dritter vergewissern möchten. Vor allem aber übersehen sie, dass mit der Ausweitung des individuellen Selbstbestimmungsrechtes in Richtung eines Anspruchs auf ärztliche Suizidbeihilfe mittel- und langfristig auch neue Gefahren und Zwänge für die Selbstbestimmung besonders vulnerabler Dritter entstehen können, die im Ergebnis auf eine empfindliche Beeinträchtigung der individuellen Autonomie hinauslaufen. Denn wenn erst einmal innerhalb der Gesellschaft eine rechtliche Situation besteht, in der die ärztliche Suizidbeihilfe als eine sozial akzeptierte Form der Lebensbeendigung anerkannt ist, kann es im Laufe der Zeit zu einer Beweislastverkehrung für all diejenigen ‚zählebigen Alten und Kranken‘ kommen, die sich trotz aufwendiger und teurer Pflege bislang noch nicht dazu haben durchringen können, von dieser für die soziale Umwelt ungemein entlastenden Möglichkeit Gebrauch zu machen. Ob und in welchem Ausmaß ein solcher sozialer Druck tatsächlich entsteht, dürfte maßgeblich von den jeweiligen gesamtgesellschaftlichen Umständen abhängen, die in Deutschland freilich angesichts verschiedener struktureller Probleme – wie z. B. der demographischen Schieflage, der drohenden Altersarmut und dem Pflegenotstand – besonders prekär erscheinen.

Eng mit dem argumentativen Verweis auf die Selbstbestimmung ist bei vielen Verteidigern der ärztlichen Suizidbeihilfe ein bestimmtes Würdeverständnis verbunden. Die möglichst fachgerechte Selbsttötung soll nämlich dazu dienen, ein ‚würdeloses Dahinvegetieren‘ zu verhindern. Auch wenn es zugegebenermaßen verschiedene Formen unzulässiger Übertherapie gibt, die Patienten eher schaden als nutzen, ist nicht nur zweifelhaft, ob die Suizidassistenz ein geeignetes Mittel darstellt, derartige Missstände zu überwinden. Es ist auch höchst fraglich, ob die einschlägigen Zustände tatsächlich mittels des Würdebegriffs, der eine innere, unverlierbare Eigenschaft jedes Menschen als Person bezeichnet, dabei sprachlich angemessen interpretiert werden.

Drittens birgt auch der undifferenzierte Verweis auf die unleugbare Existenz manifester Sterbewünsche zahlloser Kranker, die aus Gründen der Humanität endlich ernst genommen werden müssten, verschiedene Probleme. Tatsächlich sind hier nämlich – soweit wir das beim gegenwärtigen noch sehr unvollkommenen Wissensstand und den vielfältigen kommunikativen Funktionen von entsprechenden Äußerungen sagen können – zwei ganz verschiedene Arten solcher Sterbewünsche voneinander zu trennen8. Während sogenannte aktuelle ‚gesteigerte Todeswünsche‘ in der Regel von Patienten mit weit fortgeschrittenen Erkrankungen geäußert werden und ursächlich auf besonders belastende körperliche Symptome (wie starke Schmerzen, Atemnot, Übelkeit etc.), Depressionen, Hoffnungslosigkeit sowie die Angst davor, anderen zur Last zu fallen, zurückzuführen sind9 – wobei oft eine Gleichzeitigkeit von Lebenswille und Sterbewunsch vorliegt –, treten sogenannte hypothetische Sterbewünsche vor allem bei solchen Patienten ganz am Anfang einer langwierigen Erkrankung auf, die einen Zustand fortschreitenden körperlichen und geistigen Verfalls unbedingt vermeiden wollen. Während die aktuellen gesteigerten Todeswünsche eine klare Indikation für eine palliativmedizinische Lege-artis-Behandlung im Sinne einer umfassenden und für die überwältigende Mehrzahl der Fälle auch wirksamen Symptomkontrolle darstellen, fallen die hypothetischen Sterbewünsche gar nicht primär in die Zuständigkeit des Arztes, sodass nicht zu erkennen ist, wie aus dem Faktum verschiedener Sterbewünsche jemals eine valide Indikation zu einer ärztlichen Suizidassistenz abgeleitet werden könnte.

Schließlich verstößt die Forderung nach einer spezifisch ärztlichen Beihilfe zur Selbsttötung viertens auch gegen die historisch gewachsene funktionale Identität des Arztberufes. Der naheliegende Einwand, vor allem das hippokratische Erbe des ärztlichen Ethos werde weder der veränderten Erwartungshaltung vieler Patienten noch dem Einstellungswandel innerhalb der Ärzteschaft gerecht, da sich Befragungen zufolge ein gar nicht so geringer Anteil innerhalb dieser Berufsgruppe die freiwillige Mitwirkung an Suizidhandlungen ja durchaus vorstellen könne, ist aus wenigstens drei Gründen wenig plausibel: Erstens unterstellt er einen objektiven Bedarf an Suizidbeihilfe, der de facto nicht existiert, da es in der Regel vorzugswürdige Alternativen (z. B. die reversible terminale Sedierung) gibt. Zweitens basiert er auf einem fragwürdigen Dienstleistungsverständnis des Arztberufes, das bereit ist, medizinisches Handeln auch außerhalb des qualitätsgesicherten Bereichs valider Indikationsstellungen zu etablieren und damit die Erfolge einer an objektiven Maßstäben orientierten wissenschaftlichen Medizin preiszugeben. Und drittens übersieht er, dass der Arzt dem Patienten gerade auch in existentiellen Grenzsituationen nie einfach nur als Privatperson, sondern – zumindest in einem solidargemeinschaftlich finanzierten Gesundheitswesen wie dem unsrigen – immer auch als der Repräsentant einer gesamtgesellschaftlichen Solidarität begegnet. Die ärztliche Unterstützung von Suizidhandlungen würde daher zwangsläufig die Aussage implizieren, dass ein bestimmtes Leben aus Sicht der Gesellschaft keinen Wert mehr haben würde.

Kurzum: Die Suizidbeihilfe gehört nicht zu den ärztlichen Aufgaben. Ärzte sollten sich nicht nur nicht (regelhaft) an Selbsttötungshandlungen beteiligen, sondern alles in ihrer Macht Stehende tun, um sicherzustellen, dass ihre schwer kranken Patienten durch eine möglichst optimale Symptomkontrolle so behandelt werden, dass ihre Lebensqualität ein subjektiv erträgliches Maß nicht unterschreitet.

2.3 Abgabe tödlicher Substanzen durch staatliche Behörden

Selbst wer der bisherigen Argumentation und der geltenden Rechtsordnung folgend davon überzeugt ist, dass tatsächlich gute Gründe dafürsprechen, sowohl die Tötung auf Verlangen als auch die ärztliche Suizidbeihilfe für unzulässig zu erachten, könnte der Auffassung sein, dass zwar nicht einzelne Ärzte, wohl aber eine staatliche Behörde der geeignete Ort wäre, um in den wenigen Extremfällen, in denen auch die Möglichkeiten der modernen Palliativmedizin an ihre Grenzen stoßen, dem sterbewilligen Patienten auf Antrag hin eine tödliche Substanz zukommen zu lassen, um ihn vor der Gefahr eines unwürdigen Qualtodes zu bewahren. So ähnlich dürften die am Urteil vom 2. März 2017 beteiligten Richter des Bundesverwaltungsgerichtes in Leipzig gedacht haben, als sie in den Leitsätzen ihres Urteilsspruchs ausführten, der Erwerb eines Betäubungsmittels zum Zwecke der Selbsttötung sei zwar „grundsätzlich nicht erlaubnisfähig“10, doch umfasse das allgemeine Persönlichkeitsrecht aus Art. 2 Abs. 111 in Verbindung mit Art. 1 Abs. 112 Grundgesetz „auch das Recht eines schwer und unheilbar kranken Menschen, zu entscheiden, wie und zu welchem Zeitpunkt sein Leben enden soll“13, sodass § 5 Abs. 1 Nr. 6 des Betäubungsmittelgesetzes14 dahingehend auszulegen sei, dass „der Erwerb eines Betäubungsmittels für eine Selbsttötung mit dem Zweck des Gesetzes ausnahmsweise vereinbar ist, wenn sich der suizidwillige Erwerber wegen einer schweren und unheilbaren Erkrankung in einer extremen Notlage befindet“15. Eine solche ‚extreme Notlage‘ sehen die Richter dann gegeben. „wenn – erstens – die schwere und unheilbare Erkrankung mit gravierenden körperlichen Leiden, insbesondere starken Schmerzen verbunden ist, die bei dem Betroffenen zu einem unerträglichen Leidensdruck führen und nicht ausreichend gelindert werden können, – zweitens – der Betroffene entscheidungsfähig ist und sich frei und ernsthaft entschieden hat, sein Leben beenden zu wollen und ihm – drittens – eine andere zumutbare Möglichkeit zur Verwirklichung des Sterbewunsches nicht zur Verfügung steht“.16

Ohne hier auf die juristischen Details dieses Urteils näher eingehen zu können, seien aus ethischer Perspektive lediglich drei Probleme benannt: Erstens sind Begriffe wie ‚extreme Notlage‘ und ‚unerträglicher Leidensdruck‘ außerordentlich vage Kategorien, die sich aus der Perspektive Dritter kaum eindeutig überprüfen bzw. operationalisieren lassen.

Zweitens ist das ‚Bundesamt für Arzneimittel und Medizinprodukte‘ weder sachlich der richtige Ansprechpartner, da tödliche Substanzen wie Natrium-Pentobarbital im strengen Sinne weder ‚Arzneimittel‘ noch ‚Medizinprodukte‘ sind, noch ist es personell dazu in der Lage, eine sachgemäße Prüfung der entsprechenden Ausnahmetatbestände leisten zu können.

Drittens – und das ist besonders wichtig – wirft das Urteil des Bundesverwaltungsgerichtes insofern gewichtige rechtspolitische Rückfragen auf, als hier nicht nur eine Spannung zwischen Richterrecht und Gesetzesrecht besteht, sondern die Rechtsordnung mit einer offenkundigen Inkohärenz befrachtet wird. Es kann nicht sein, dass der deutsche Gesetzgeber nach jahrelanger gesellschaftlicher Diskussion zunächst ein strafrechtliches Verbot der geschäftsmäßigen (d. h. auf Wiederholung ausgelegten) Suizidassistenz verabschiedet und ein deutsches Bundesgericht dann – in direktem Widerspruch zu dieser herrschenden Rechtslage – ein Urteil spricht, dass die Mitarbeiter einer staatlichen Behörde dazu verpflichtet, genau dieses Gesetz faktisch zu unterlaufen. Es wäre daher außerordentlich wünschenswert, wenn das Bundesgesundheitsministerium (zusammen mit dem Parlament) möglichst bald einen Weg zur Bereinigung dieser absurden und für das Bundesamt für Arzneimittel und Medizinprodukte belastenden Situation finden würde.

3. Hilfe beim Sterben

Wir haben uns bislang mit drei in der Öffentlichkeit besonders stark diskutierten Formen der Hilfe zum Sterben beschäftigt, die allesamt ethisch problematisch erscheinen und meines Erachtens an den wahren Problemen unseres derzeitigen Umgangs mit Tod und Sterben vorbeigehen. Im Folgenden soll mit der moralisch gebotenen Hilfe beim Sterben eine andere Dimension der Sterbehilfe skizziert werden, die weniger spektakulär ist und daher zu Unrecht oft übersehen wird.

3.1 Das normative Ideal des ‚natürlichen Todes‘ Diese alternative Sicht auf die Sterbehilfe orientiert sich am normativen Ideal des ‚natürlichen Todes‘, das den Menschen als Person und als handlungsfähiges Wesen begreift und die moralische Berechtigung bzw. Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung davon abhängig macht, dass sie einen positiven Beitrag zum Erhalt, zur Wiederherstellung oder zur Verlangsamung des Verfalls der individuellen Handlungsfähigkeit des Patienten leistet. Die Handlungsfähigkeit des Einzelnen ist meines Erachtens deswegen der entscheidende Bezugspunkt für die Deutung des Patientenwohles und verschiedener moralischer Pflichten, weil die Handlungsfähigkeit die Bedingung der Möglichkeit dafür ist, persönliche Ziele gleich welcher Art erreichen zu können.17 Daher gilt, dass jeder, der überhaupt irgendetwas wirklich will, zwingend den Schutz und Erhalt der eigenen Handlungsfähigkeit wollen muss. Da sich der Einfluss einer medizinischen Behandlung auf die Handlungsfähigkeit insgesamt (sowie die einzelnen für die Handlungsfähigkeit konstitutiven kognitiven, emotionalen, sozialen und somatischen Voraussetzungen) empirisch gut überprüfen lässt, bildet die Handlungsfähigkeit einen objektiven Maßstab, mit dessen Hilfe sich alternative Behandlungsoptionen vergleichen und bewerten lassen.

Das Ideal eines sogenannten natürlichen Todes stellt zur Vermeidung der komplementären Extreme einer unzulässigen medizinischen Unterversorgung und Übertherapie aber nicht nur den einzelnen Menschen als Person mit der dynamischen Entwicklungsgeschichte seiner individuellen Handlungsfähigkeit in den Mittelpunkt, sondern hat auch Fragen der Verhältnismäßigkeit der eingesetzten Mittel und der Gerechtigkeit im Umgang mit knappen medizinischen Ressourcen zu berücksichtigen. Es sei daher folgende Definition des ‚natürlichen Todes‘ vorgeschlagen18:

Natürlich sind Sterben und Tod eines Menschen immer dann, wenn sie infolge einer Erkrankung auftreten, die bereits so weit fortgeschritten ist, dass es zu einer definitiven, d. h. mit dem verhältnismäßigen Einsatz medizinisch-therapeutischer Maßnahmen nicht mehr zu revidierenden Zerstörung jener somatischen (insbesondere cerebralen) Wirkungsabläufe gekommen ist, die die Bedingung der Möglichkeit für einen wenigstens minimalen personalen Selbstvollzug darstellen.

Nicht natürlich ist ein Tod dagegen immer dann, wenn er (z. B. als Folge von Unfall, Verbrechen, Suizid oder Nichtbehandlung einer behandlungsbedürftigen und behandelbaren Erkrankung) deutlich vor oder (z. B. aufgrund des unverhältnismäßigen Einsatzes intensivmedizinischer Maßnahmen) deutlich nach dem definitiven Verlust personaler Vollzugsmöglichkeiten eintritt.

Diese Definition ist gegen drei naheliegende Missverständnisse zu verteidigen, die den Begriff des ‚natürlichen Todes‘ entweder naturalistisch oder autonomistisch oder aktivistisch verzerren:

Das naturalistische Missverständnis ist Produkt eines romantischen bzw. technikfeindlichen Denkens, das unter der ‚Natur‘ einen vorzivilisatorischen Zustand versteht und einen natürlichen Tod daher mit der Vorstellung eines archaischen Dahinscheidens ohne jegliche Berührung mit den Errungenschaften der modernen Medizin(technik) verwechselt. Da der Mensch jedoch als vernunftbegabtes und handlungsfähiges Wesen (animal rationale et morale) von Natur aus ein Kulturwesen ist, darf auch der Begriff eines ‚natürlichen Todes‘ nicht mit dem Konstrukt einer vermeintlichen natura pura identifiziert werden, das unter den Bedingungen unserer gegenwärtigen, weithin technisch geprägten Lebenswelt zwangsläufig anachronistisch erscheinen müsste.

Die zweite Fehldeutung des ‚natürlichen Todes‘ besteht in einem autonomistischen Missverständnis, das letztlich auf einer negativ-emanzipatorischen Konzeption der menschlichen Freiheit beruht, die sich aus allen objektiven Vorgaben ihrer naturalen bzw. teleologischen Verfasstheit emanzipiert und den ‚natürlichen Tod‘ daher schlicht mit einem ‚selbstbestimmten Tod‘ identifiziert. Nach dieser Lesart ist im Extremfall auch ein Tod aufgrund von aktiver Euthanasie oder Suizid(beihilfe) unabhängig von Art oder Stadium einer Erkrankung immer dann ein ‚natürlicher Tod’, wenn diese Handlungen dem erklärten Wunsch des Betroffenen entsprechen. Gegenüber einem derartigen Denkmodell besteht die obige Definition in bester aufklärerischer Tradition19 nicht nur auf der notwendigen Vernunftbindung einer wahrhaft autonomen Willensentscheidung, sondern auch auf der moralischen Bedeutsamkeit von objektiv vorhandenen Handlungspotenzialen, die aufgrund der Selbstzwecklichkeit ihres Trägers selbst in einer von schwerer Krankheit belasteten Lebenssituation nicht einfach gewaltsam abgeschnitten werden dürfen.20

Das dritte, aktivistische Missverständnis beruht schließlich auf einer einseitig am Paradigma von Nützlichkeit und Effizienz orientierten Verengung des Handlungsbegriffs. Die einseitige Wertschätzung sozial nützlicher Aktivität insbesondere in Form effizienter Erwerbsarbeit in unserer modernen Leistungsgesellschaft sollte uns nicht übersehen lassen, dass es neben der aktiven auch eine passiv-kontemplative Dimension der Handlungsfähigkeit (im Sinne recht verstandener ‚Muße‘) gibt, die gerade für die letzten Lebensphasen des Menschen von besonderer Bedeutung sein dürfte.21

3.2 Gestufte Verantwortung

Im Blick auf unseren derzeitigen Umgang mit den Phänomenen von Alter, Krankheit, Sterben und Tod leben wir gerade in einer wenig idealen Welt. Ganz offensichtlich gibt es nämlich nicht nur zahlreiche, sondern auch ganz unterschiedlich gelagerte Faktoren, die der konkreten Verwirklichung des Ziels eines ‚natürlichen Todes‘ hinderlich im Wege stehen: Diese Hindernisse reichen von kurzfristig überwindbaren Wissensdefiziten Einzelner bis hin zu strukturellen (insbesondere ökonomischen) Fehlanreizen in unserem Gesundheitssystem, die nur mittel- und langfristig beseitigt werden können. Es sei daher abschließend an die gestufte Verantwortung erinnert, die hierbei im Sinne recht verstandener Subsidiarität dem Individuum, verschiedenen Berufsgruppen und Institutionen sowie der Gesamtgesellschaft zufallen.

3.2.1 Was der einzelne Bürger tun kann

Die Überzeugung, dass sich jeder Mensch mit seiner eigenen Endlichkeit auseinandersetzen und auf den eigenen Tod vorbereiten sollte, begleitet die abendländische Kultur seit der Antike. Bereits der platonische Sokrates vertrat die Auffassung, Philosophieren heiße „sterben lernen“22. Der philosophisch geläuterte Blick auf die Wirklichkeit helfe uns nicht nur dabei, richtig zu leben, sondern auch gelassen sterben zu können. Ganz ähnlich nimmt ebenso die – das Erbe der antiken Philosophie aufgreifende – christliche Tradition der ars moriendi23 ganz bewusst den Einzelnen in den Blick, der in einem spirituellen Begleitungsprozess dazu angeleitet werden soll, einerseits in der Gegenwart zu leben und sich andererseits zugleich hoffnungsvoll auf die Vollendung bei Gott vorzubereiten. Für die immer wieder geforderte Erneuerung einer Sterbekultur24 kann jeder Einzelne von uns einen wenigstens vierfachen Beitrag leisten:

Der erste Beitrag besteht darin, sich durch sachgerechte Information ein möglichst realitätsnahes Bild von Alter, Krankheit und Sterben anzueignen, um dadurch nicht nur einseitig defizitorientierte Altersbilder und unrealistische Erwartungen bzw. Befürchtungen bezüglich der modernen Intensivmedizin, sondern auch ein im Grunde katastrophisches Todesverständnis zu überwinden.

Der zweite wichtige Beitrag besteht in der Kommunikation. Jeder von uns kann in seinem direkten Umfeld dazu beitragen, dass die noch immer bestehende Tabuisierung von Sterben und Tod aufgebrochen und schrittweise überwunden wird. Je mehr wir wieder lernen, über diese anthropologischen Grundphänomene zu sprechen, desto eher wird es auch gelingen, das Sterben als selbstverständlichen Teil unseres Lebens zu begreifen und in unsere alltägliche Lebenswelt zurückzuholen.

Ein dritter möglicher Beitrag jedes Einzelnen könnte im ehrenamtlichen Engagement zum Beispiel in einem Besuchsdienst für alte, kranke und vereinsamte Menschen oder in der Unterstützung eines wohnortnahen Hospizes bestehen. In einer Zeit, in der familiale Netzwerke immer brüchiger werden und viele Menschen gerade in den Großstädten Gefahr laufen, lange vor ihrem biologischen Tod einen sozialen Tod zu sterben, kommt es entscheidend darauf an, der fortschreitenden Vereinsamung durch bürgerschaftliches Engagement entgegenzuwirken. Die konkrete Begegnung mit Menschen am Lebensende ist eine notwendige Voraussetzung dafür, die schleichende Tendenz zur Ausgrenzung und Gettoisierung sterbender Menschen in unserer Gesellschaft zu überwinden und die Werte von Inklusion und Partizipation auch für Menschen am Lebensende konkret erfahrbar werden zu lassen.

Der vierte und letzte hier anzusprechende Beitrag jedes Einzelnen könnte schließlich in der konkreten eigenen Vorsorgeplanung für das eigene Lebensende bestehen. Egal ob man dabei eine Vorsorgebevollmächtigung erteilt, eine Patientenverfügung errichtet oder lediglich einzelne individuelle Behandlungswünsche niederlegt, stets sollte man daran denken, das eigene Wertefundament zu benennen und die schriftlichen Dokumente nach Möglichkeit auch in einen kommunikativen Zusammenhang einzubetten, der es den jeweils beauftragten Personen erlaubt, begründete Rückschlüsse auf den mutmaßlichen Willen des Betroffenen zu ziehen, da die konkreten situativen Umstände des Sterbens selten präzise vorausgesehen werden können. Solche Vorausverfügungen können im Blick auf bestimmte Defizite im derzeitigen klinischen Umgang mit Sterben und Tod zwar durchaus sinnvolle Instrumente insbesondere zum Schutz eigener Bedürfnisse und Rechte sein, doch sollte man sich stets der Tatsache bewusst bleiben, dass es sich dabei im Grunde nur um reaktive Instrumente handelt, die die institutionellen Ursachen der Probleme noch nicht aus der Welt schaffen.

3.2.2 Verantwortung der Ärzte(schaft)

Die Verantwortung für die Ermöglichung eines möglichst guten Sterbens darf nicht allein den Patienten und ihrer jeweiligen persönlichen Vorbereitung auf den Tod aufgebürdet werden. Vielmehr sind hier auch die Ärzte gleich in mehrfacher Hinsicht herausgefordert. Der beklagenswerte Umstand, dass empirischen Befragungen zufolge immer mehr Bürgerinnen und Bürger kein Vertrauen mehr in die end of life decisions des ärztlichen Personals in deutschen Krankenhäusern haben, weil man befürchtet, dass weniger die Bedürfnisse des Kranken als vielmehr die wirtschaftlichen Interessen des Krankenhauses die Entscheidungen diktieren, muss als Symptom einer folgenschweren Vertrauenskrise sehr ernst genommen werden. Um verlorenes Vertrauen zurückzugewinnen und die Patienten auf dem Weg zu ihrem je eigenen Tod medizinisch kompetent begleiten zu können, sollten wenigstens die folgenden vier Maßnahmen ergriffen werden:

Erstens ist es nötig, das Kommunikationsverhalten von Ärzten bei der Aufklärung vor allem im Kontext komplexer lebensbedrohlicher Erkrankungen so zu verbessern, dass die Patienten in einer für sie verständlichen Sprache umfassend über die verschiedenen Behandlungsalternativen und ihre jeweiligen Vor- und Nachteile so aufgeklärt werden, dass sie zu einer wirklich autonomen Entscheidung kommen können.

Zweitens sollten sich Ärzte trotz der ständig zunehmenden Spezialisierung stärker als bisher darum bemühen, immer den ganzen Patienten in seiner einmaligen Persönlichkeit im Blick zu behalten und nicht nur die einzelnen somatischen Funktionen bei der Therapieplanung zu berücksichtigen. Der Mensch ist mehr als die Summe seiner Teile. Eine rein technische Perspektive, die sich nur auf die Reparatur oder Stabilisierung des gestörten Zusammenspiels verschiedener, je einzeln für sich kompensierbarer Vitalfunktionen beschränkt, wird der Komplexität menschlichen Lebens nicht gerecht. Vielmehr bedarf es bei der konkreten Therapieplanung einer umfassenden anthropologisch gehaltvollen Konzeption des Menschseins, wie sie hier mit dem Rückgriff auf die integrative Kategorie der Handlungsfähigkeit angedeutet worden ist. Es geht gerade auch im Arzt-Patienten-Verhältnis um den Schutz der Möglichkeiten personalen Selbstvollzugs – und nicht um eine bloß vegetative Lebenserhaltung um jeden Preis.

Drittens ist die palliativmedizinische Aus- und Weiterbildung sowohl der niedergelassenen als auch der klinisch tätigen Mediziner so zu verbessern, dass das mittlerweile vorhandene theoretische Wissen um effiziente Möglichkeiten der Symptomkontrolle auch praktisch selbst bei denjenigen Patienten ankommt, die nicht in einer Großstadt wohnen, sondern auf dem flachen Land leben.

Eng damit zusammen hängt eine vierte und letzte Forderung, die die Verbesserung der Vernetzung des Krankenhauses mit den verschiedenen ambulanten Akteuren – vom Hausarzt über mobile Pflegedienste bis hin zur spezialisierten ambulanten Palliativversorgung und zur Seelsorge – betrifft. Denn das verständliche Ziel vieler Patienten, im vertrauten häuslichen Umfeld zu sterben, lässt sich oftmals nur dann erreichen, wenn das Zusammenspiel der verschiedenen dazu notwendigen Dienste deutlich verbessert wird, wozu neben dem Sozialdienst des Krankenhauses auch Ärzte einen wichtigen Beitrag leisten können.

3.2.3 Gesundheitspolitik Bei aller Verantwortung jedes Einzelnen sowie der Ärzteschaft insgesamt darf jedoch nicht übersehen werden, dass es auch auf der strukturellen Ebene unseres Gesundheitssystems verschiedene Weichenstellungen gibt, die im Ergebnis dafür sorgen, dass das Ideal eines natürlichen Todes in der Praxis oft nicht erreicht wird. Vor allem zwei Problembereiche seien hier erwähnt: zum einen der weitgehend hausgemachte Pflegenotstand und zum anderen die einseitige finanzielle Begünstigung technikbasierter medizinischer Leistungen auf Kosten der sogenannten sprechenden Medizin, die abrechnungstechnisch keine angemessene Berücksichtigung findet.

Die Frage, ob der heutige Patient im deutschen Gesundheitssystem eine reale Chance auf eine angemessene Pflege und Begleitung bis zu seinem natürlichen Tod hat oder nicht, ist nicht primär eine Frage des Geldes, wohl aber eine Frage der Ressourcenverteilung innerhalb des Medizinsystems. Schon seit vielen Jahren werden im Zuge einer fortschreitenden Ökonomisierung des Gesundheitssystems politische Entscheidungen getroffen, die im Ergebnis dazu führen, dass den Pflegekräften nicht die finanzielle und gesellschaftliche Anerkennung gewährt wird, die ihnen aufgrund ihrer wertvollen Arbeit gebührt. Wir könnten vielen Schwerstkranken und Sterbenden eine verbesserte Lebensqualität bis zum Eintritt des Todes garantieren, wenn wir die vorhandenen Mittel anders und vor allem gerechter verteilen würden.25 Solange es massive Fehlanreize für eine im Blick auf die Lebensqualität der betroffenen Patienten wenig wünschenswerte technikbasierte Übertherapie gibt und wir gleichzeitig massiv an Pflegeleistungen sparen, müssen wir uns nicht wundern, wenn dabei eine Gesamtsituation entsteht, die viele Menschen in unserem Land nicht nur mit berechtigter Sorge erfüllt, sondern auch nach Alternativen suchen lässt, die zwar einen schnellen Ausweg aus diesem Szenario versprechen, an den wirklichen Ursachen der vermeidbaren Probleme aber nichts ändern.

4. Ausblick

Wir haben einen weiten Denkweg abgeschritten, der den vielschichtigen Begriff der ‚Sterbehilfe‘ in zwei gegensätzliche Richtungen entfaltete: Verschiedenen Formen einer ‚Hilfe zum Sterben‘, die im Ergebnis allesamt auf einen gewaltsamen Abbruch einer noch unfertigen Biographie hinauslaufen, wurde eine ‚Hilfe beim Sterben‘ gegenübergestellt, die sich am anspruchsvolleren Ideal eines ‚natürlichen Todes‘ orientiert.

Unter den Bedingungen der modernen Intensivmedizin kommt es zukünftig entscheidend darauf an, eine rein technizistische Betrachtung des Lebensendes zu überwinden und jener Grunderfahrung der Palliativmedizin mehr Raum zu geben, der zufolge die eigentliche Herausforderung nicht darin besteht, dem Leben immer mehr Jahre, sondern den verbleibenden Jahren immer mehr Leben zu geben. Nur so dürfte es möglich sein, der weit verbreiteten katastrophischen Deutung von Alter, Sterben und Tod die (emotionale) Grundlage zu entziehen und mittel- und langfristig zu einer realitätsnäheren Betrachtung des Lebensendes zu gelangen.

Der christliche Glaube kann uns durch seine ganzheitliche – auch die Erfahrungen der Schwäche und Abhängigkeit integrierende – Anthropologie und Ethik dabei helfen, die derzeitigen gravierenden Probleme im Umgang mit Schwerstkranken und Sterbenden in unserer Gesellschaft nicht nur zu erkennen, sondern uns auf den verschiedenen Ebenen unserer jeweiligen Verantwortlichkeit auch tatkräftig dafür einzusetzen, dass diese Probleme schrittweise gelöst und überwunden werden. Die Handlungsformen der ‚ärztlichen Tötung auf Verlangen‘, der ‚ärztlichen Suizidbeihilfe‘ oder der ‚Bereitstellung tödlicher Substanzen durch staatliche Behörden‘ bieten meines Erachtens keine überzeugende Lösungsperspektive, sondern stellen vordergründige Scheinlösungen dar, die an den wirklichen Ursachen der Probleme vorbeigehen und vor dem gesundheitspolitisch notwendigen ‚Bohren dicker Bretter‘ zur strukturellen Humanisierung unseres Medizinsystems im Grunde kapitulieren.

Anmerkungen

1 | Trotz der allgemein euphorischen Beschwörung der Patientenautonomie in weiten Teilen der zeitgenössischen Medizinethik sollte man nicht vergessen, dass diese Verantwortungsverlagerung von der System- auf die Individualebene gerade für die Patienten von durchaus ambivalenter Natur ist. Statt die systembedingten ökonomischen Ursachen für Fehlbehandlungen zu beseitigen, soll sich der individuelle Patient durch persönliche Vorsorgeinstrumente vor den komplementären Gefahren der partiellen Unterversorgung und Übertherapie schützen, was aufgrund der Komplexität des Systems nicht selten eine völlige Überforderung für den Einzelnen darstellt.
2 | Maria Wasner, Keiner stirbt für sich allein: Bedeutung und Bedürfnisse des sozialen Umfelds bei Sterbenden, in: F.-J. Bormann/G. D. Borasio (Hg.), Sterben. Dimensionen eines anthropologischen Grundphänomens, Berlin/Boston 2012, 83
3 | Vgl. Markus Zimmermann-Acklin, Euthanasie. Eine theologisch-ethische Untersuchung, Freiburg 1997, 134-142 sowie Bregje D. Onwuteaka-Philipsen et al., Trends in end-of-life practices before and after the enactment of the euthanasia law in the Netherlands 1990 to 2010: A repeated cross-sectional survey, in: Lancet 2012 <http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61034-4> (Stand: 29. Oktober 2018
4 | Vgl. John Keown, Euthanasia in the Netherlands: Sliding Down the Slippery Slope? in: Ders. (Hg.), Euthanasia Examined. Ethical, Clinical and Legal Perspectives, Cambridge 1995, 261-296
5 | Vgl. Immanuel Kant, Grundlegung zur Metaphysik der Sitten, BA 9, BA 53f und BA 67 sowie Ders.: Metaphysik der Sitten. Zweiter Teil, Metaphysische Anfangsgründe der Tugendlehre, A 72f.
6 | Vgl. dazu G. D. Borasio/R. J. Jox/J. Taupitz/U. Wiesing (Hg.), Assistierter Suizid, Der Stand der Wissenschaft, Berlin 2017
7 | Vgl. Otfried Höffe, Dürfen, sollen Ärzte beim Frei-Tod helfen? in: ThQ 195 (2015) 203-214 sowie Franz-Josef Bormann, Ärztliche Suizidbeihilfe, Eine kritische Analyse der wichtigsten pro-Argumente, in: ThQ 195 (2015) 215-226
8 | Vgl. Maren Galushko/ Raymond Voltz, Todeswünsche und ihre Bedeutung in der palliativmedizinischen Versorgung, in: F.-J. Bormann/G. D. Borasio (Hg.), Sterben, 2012 (vgl. Anm.1), bes. 203-207 sowie Stephanie Stiel/Frank Elsner/Martina Pestinger/Lukas Radbruch, Wunsch nach vorzeitigem Lebensende, in: Der Schmerz 2 (2010) 177-189.
9 | Vgl. William Breitbart/Barry Rosenfeld et al., Depression, Hopelessness, and Desire for Hastened Death in Terminally Ill Patients with Cancer, in: JAMA 284 (2000) 2907-2911 sowie Rinat Nissim/Lucia Gagliese/Gary Rodin, The Desire for Hastened Death in Individuals with Advanced Cancer, A Longitudinal Qualitative Study, in: Social Science & Medicine 69 (2009) 165-171.
10 | Urteil vom 02.03.2017, BVerwG 3 C 19.15 Leitsatz 1.
11 | GG Art. 2 Abs. 1: „Jeder hat das Recht auf die freie Entfaltung seiner Persönlichkeit, soweit er nicht die Rechte anderer verletzt und nicht gegen die verfassungsgemäße Ordnung oder das Sittengesetz verstößt.“
12 | GG Art. 1 Abs. 1: „Die Würde des Menschen ist unantastbar. Sie zu achten und zu schützen ist Verpflichtung aller staatlichen Gewalt.“
13 | Urteil vom 02.03.2017, BVerwG 3 C 19.15 Leitsatz 2.
14 | Betäubungsmittelgesetz § 5 Art. 1 Nr. 6: „Die Erlaubnis nach § 3 ist zu versagen, wenn … 6. die Art und der Zweck des beantragten Verkehrs nicht mit dem Zweck dieses Gesetzes, die notwendige medizinische Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen, daneben aber den Mißbrauch von Betäubungsmitteln oder die mißbräuchliche Herstellung ausgenommener Zubereitungen sowie das Entstehen oder Erhalten einer Betäubungsmittelabhängigkeit soweit wie möglich auszuschließen, vereinbar ist …“
15 | Urteil vom 02.03.2017, BVerwG 3 C 19.15 Leitsatz 3.
16 | Urteil vom 02.03.2017, BVerwG 3 C 19.15 Leitsatz 4.
17 | Vgl. dazu Franz-Josef Bormann, Handlungsfähigkeit und gutes Leben. Plädoyer für einen schwachen Perfektionismus, in: M. Hoesch/S. Muders/Markus Rüther (Hg.): Glück – Werte – Sinn. Metaethische, ethische und theologische Zugänge zur Frage nach dem guten Leben, Berlin/Boston 2013, 177-194.
18 | Vgl. Franz-Josef Bormann, Ein natürlicher Tod – was ist das? Ethische Überlegungen zur aktiven Sterbehilfe, in: Zeitschrift für medizinische Ethik 48 (20022) 29-38, bes. 33f.
19 | Vgl. Immanuel Kant, Grundlegung der Metaphysik der Sitten, BA 79 und 87f., sowie Ders., Metaphysik der Sitten, A 72f.
20 | Vgl. Daniel Callahan, Pursuing a Peaceful Death, in: The Hastings Center Report 23/4 (1993) 33-38, bes. 38.
21 | Dies gilt vor allem dann, wenn es in weit fortgeschrittenen Stadien komplexer lebensbedrohlicher Erkrankungen darum geht, den Einsatz extrem aggressiver und daher für die Lebensqualität und Handlungsfähigkeit des Patienten belastender Therapieversuche gegenüber schonenderen palliativen Interventionsformen abzuwägen.
22 | Platon, Phaidon, 64a.
23 | Vgl. Friedo Ricken, Ars moriendi – zu Ursprung und Wirkungsgeschichte der Rede von der Sterbekunst, in: Bormann/Borasio (Hg.), Sterben, 2012 (vgl. Anm.1) 309-324
24 | Vgl. Karl Lehmann, Abschied und Gelassenheit. Über die Notwendigkeit einer erneuerten Kultur und Kunst des Sterbens, in: Bormann/Borasio (Hg.), Sterben, 2012 (vgl. Anm: 1) 563-588
25 | Vgl. Georg Marckmann/Anna Mara Sanktjohanser/Jürgen in der Schmitten, Sterben im Spannungsfeld zwischen Ethik und Ökonomik, in: Bormann/Borasio (Hg.), Sterben, 2012 (vgl. Anm. 1) 351-367



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