Zeitschrift ThQ - Leseprobe 3 der archivierten Ausgabe 1/2013

Obwohl uns das Thema der ‚Vorsorge‘‚ (für den Fall einer möglichen eigenen zukünftigen Entscheidungsunfähigkeit) direkt oder indirekt alle angeht, neigen die meisten Menschen bekanntlich dazu, diesen Sachverhalt zu verdrängen. Das ist insofern kaum überraschend, als sich hinter dem einfachen Begriff der ‚Vorsorge‘ ein vielschichtiges Problembündel verbirgt, das wenigstens vier verschiedene Dimensionen aufweist: erstens eine anthropologische, zweitens eine rechtliche, drittens eine soziale und viertens eine ethische Dimension.

Die Vorsorge berührt insofern grundlegende anthropologische Fragen, als sie die persönliche Auseinandersetzung mit bestimmten Grundphänomenen menschlicher Existenz unumgänglich macht, die von den vielfältigen kognitiven, emotionalen und sozialen Voraussetzungen vernünftiger Selbstbestimmung, über den Umgang mit Unsicherheiten und Ängsten angesichts verschiedener Formen von Krankheit, Leid und Beeinträchtigung bis hin zur Sinnfrage angesichts des eigenen Todes reichen. Mit der Vorsorge-Thematik sind zwangsläufig aber auch verschiedene rechtliche Schwierigkeiten verbunden, die z. B. die Wirksamkeitsvoraussetzungen der verschiedenen Vorsorgeinstrumente oder die Sanktionierungsmaßnahmen im Falle eines Zuwiderhandelns einzelner beteiligter Akteure berühren.

Die soziale Dimension der Vorsorge betrifft neben dem gesamtgesellschaftlichen Einstellungswandel und der Pluralisierung der Wertüberzeugungen nicht zuletzt das schwindende Vertrauen in die Entscheidungen der Ärzteschaft vor allem am Lebensende, das durch eine fortschreitende Verrechtlichung der Arzt-Patienten-Beziehung nur höchst unvollkommen kompensiert werden kann, sowie den verständlichen Wunsch vieler Bürgerinnen und Bürger, die eigenen Angehörigen vor belastenden Entscheidungen zu schützen, die immer dann unvermeidlich werden, wenn der Wille des Patienten selbst nicht mehr zu ermitteln ist.

Die Vorsorgethematik wirft schließlich insofern aber auch wichtige ethische Probleme auf, als die Nutzung und nähere Ausgestaltung der unterschiedlichen Vorsorgeinstrumente eine angemessene Bestimmung des Verhältnisses von Autonomie, Lebensschutz und Fürsorge erfordern, deren überzeugende Ausbalancierung angesichts der verschiedenen Interessen der beteiligten Akteure ein erhebliches Konfliktpotential in sich birgt. Die folgenden Überlegungen nähern sich dem Thema der Patientenvorsorge aus der Perspektive der theologischen Ethik. Um zu verstehen, von welchen Voraussetzungen aus die katholische Kirche Entscheidungen am Lebensende betrachtet, werde ich zunächst auf das normative Leitbild des sogenannten ‚natürlichen Todes‘ eingehen, das vor allem den jüngeren lehramtlichen Einlassungen zu unserer Thematik zugrunde liegt. Im Anschluss daran sollen kurz die wichtigsten Kritikpunkte benannt werden, die gegen das am 1. September 2009 in Kraft getretene ‚Dritte Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts‘ ins Feld zu führen sind, das den Umgang mit sogenannten Patientenverfügungen für den Geltungsbereich der Bundesrepublik verbindlich regelt. Ein dritter Abschnitt ist der Darstellung der wichtigsten Aussagen des neuen Dokumentes zur ‚Christlichen Patientenvorsorge‘ gewidmet, das von DBK und EKD gemeinsam erarbeitet worden ist, um den Erfordernissen der derzeitigen deutschen Gesetzeslage zu entsprechen. Dabei sollen auch einige Schwachstellen der Handreichung aufgedeckt werden, die in der Praxis zu verschiedenen Folgeproblemen führen können. Ein kurzer Ausblick auf die weitere Entwicklung wird meine Ausführungen beschließen.

1. Das Leitbild des ‚natürlichen Todes‘

Maßgeblich für die Einstellung der katholischen Kirche zu den verschiedenen moralischen Folgeproblemen des medizintechnischen Fortschritts am Ende des menschlichen Lebens ist ein bestimmtes Verständnis des sogenannten ‚natürlichen Todes‘, das in wenigstens dreifacher Weise näher konturiert ist: nämlich erstens personal bzw. antinaturalistisch, zweitens ganzheitlich-integrativ (das heißt auf die Einheit des menschlichen Lebens ausgreifend) und drittens kausalitätstheoretisch.

Das erste und wichtigste Kennzeichen dieser Vorstellung besteht in einem personalen Grundansatz, der davon ausgeht, „dass die vernünftige, frei auf ein Ziel hingeordnete Handlung das Kennzeichen der menschlichen Natur ist“. Anders als das den verschiedenen naturalen Instinkten passiv unterworfene Tier hat der Mensch als geistbegabtes Wesen Pius XII. zufolge nicht nur die Fähigkeit, sondern auch das „Recht, die Kräfte der Natur zu beherrschen, sie zu seinem Dienst zu nutzen und daher alle Hilfsmittel auszuschöpfen, die sie ihm bietet, um den physischen Schmerz zu vermeiden und auszuschalten“. Der im Konzept des ‚natürlichen Todes‘ vorausgesetzte Naturbegriff darf nicht naturalistisch missverstanden werden: Er verweist auf die entfaltete Wesensnatur des Menschen und hat weder etwas mit der technizistischen Idee einer Lebenserhaltung um jeden Preis noch mit der gegenläufigen romantischen Vorstellung eines archaischen Dahinscheidens zu tun, das sich ohne jeden Kontakt mit den Errungenschaften der modernen Medizintechnik vollzöge. Da der Mensch von Natur aus ein Kulturwesen ist, kann es nicht um einen prinzipiellen Gegensatz zwischen Natur und Kultur bzw. Technik gehen, sondern um einen verantworteten Technikgebrauch, der dem Menschen dazu verhilft, seine grundlegenden personalen Fähigkeiten möglichst optimal zu entfalten. Die Kirche hat daher beispielsweise die neuen Möglichkeiten der Palliativmedizin stets als einen wichtigen Beitrag zur „Humanisierung des Sterbens“ verstanden, der es dem Schwerkranken und Sterbenden durch eine effiziente Schmerz- und Symptomkontrolle überhaupt erst ermöglicht, die letzte Phase seines Lebens bewusst anzunehmen und seinen individuellen Bedürfnissen entsprechend zu gestalten. Ungeachtet des damit eröffneten Gestaltungsspielraumes im Umgang mit einzelnen Naturkräften wie z. B. dem Schmerzempfinden geht das Lehramt jedoch davon aus, dass zur conditio humana auch die Bereitschaft gehört, „die mit Geburt und Tod verfügten Grenzen anzunehmen und zu einer grundlegenden Passivität unseres Lebens ‚ja‘ sagen zu lernen“. Damit sind zwei weitere folgenreiche Grundmotive der lehramtlichen Argumentation angesprochen, nämlich dasjenige der unbedingt zu respektierenden Einheit des menschlichen Lebens und das eng damit verbundene Motiv der begrenzten Verfügungsgewalt des Menschen über das Leben.

Vor allem Johannes Paul II. betonte immer wieder die Notwendigkeit, das menschliche Leben als eine umfassende Einheit zu verstehen, die sich nicht in verschiedene – teils lebenswerte teils lebensunwerte – Phasen zergliedern lasse. Da sich zudem kein Mensch das Leben selbst gegeben habe, sondern jeder Mensch sein Leben als Geschenk von anderen – religiös gesprochen letztlich von Gott – empfange, kommt dem Lehramt zufolge auch keinem Menschen ein ‚absolutes Herrschafts- oder Besitzrecht‘ über das Leben zu.

Dementsprechend werden von Seiten des Lehramtes immer wieder zwei komplementäre Fehlhaltungen scharf kritisiert: Die eine mit der Anerkennung der Natürlichkeit des Todes unverträgliche Einstellung besteht darin, den Todeseintritt durch dafür geeignete Handlungen wie aktive Euthanasie, Suizid oder Suizidbeihilfe vorzuverlegen bzw. zu beschleunigen, um auf diese Weise ein individuelles Leben vorzeitig zu beenden. Die andere Fehlhaltung besteht dem Lehramt zufolge in einem „therapeutischen Übereifer“ bzw. einer „therapeutischen Verbissenheit“, die den Tod mit allen verfügbaren technischen Mitteln hinauszuschieben versucht und dabei das Recht des Patienten missachtet, „in ruhiger Verfassung mit menschlicher und christlicher Würde sterben zu können“.

So sehr das Lehramt auch die moralische Pflicht des Menschen betont, für seine Gesundheit zu sorgen und sich im Krankheitsfalle pflegen und behandeln zu lassen, so sehr weiß es doch auch um das Recht des Patienten, ‚außergewöhnliche‘ bzw. ‚unverhältnismäßige‘ Mittel der Lebenserhaltung zurückzuweisen, um auf diese Weise nicht am Sterben gehindert zu werden. Die in normativer Hinsicht auf den ersten Blick unscharfe Rede von den ‚außergewöhnlichen Mitteln‘, die anzuwenden niemand moralisch verpflichtet ist, hat eine gerechtigkeitstheoretische Stoßrichtung, die uns daran erinnern will, dass im Blick auf die Nutzung notorisch knapper medizinischer Ressourcen neben dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismäßigkeit der eingesetzten Mittel auch spezifische Regeln der Verteilungsgerechtigkeit berücksichtigt werden müssen.

Fragt man nach den Kriterien, mittels deren das Lehramt die rechte Mitte zwischen den gleichermaßen fragwürdigen Extremen einer inhumanen Übertherapie auf der einen und einer gezielten Lebensverkürzung auf der anderen Seite zu bestimmen sucht, so stößt man drittens auf ein klassisches Kausalitäts-Argument, mit dessen Hilfe die moralisch relevante Grenze zwischen den beiden hier einschlägigen Handlungstypen des Tötens und des Sterbenlassens rekonstruiert wird. Entscheidend ist dabei, wer oder was den Tod verursacht: ein menschliches Handeln oder ein Krankheitsgeschehen.

Sterben und Tod können nur dann als ‚natürlich‘ bezeichnet werden, wenn sie durch innere, das heißt in der körperlichen Konstitution der betroffenen Person selbst verankerte Faktoren wie z. B. Krankheit, Behinderung oder Lebensschwäche bedingt sind. Ist der Tod dagegen durch äußere Einflüsse wie z. B. eigenes suizidales Handeln oder ein entsprechend wirksames Handeln Dritter verursacht, haben wir es mit einem ‚nicht-natürlichen‘ Tod zu tun. Im Blick auf das komplexe Kausalfeld einer klinischen Behandlungssituation bedeutet dies, dass die ärztlichen und pflegerischen Handlungen nur so lange als mit der Ermöglichung eines ‚natürlichen Todes‘ kompatible Wirkfaktoren betrachtet werden dürfen, wie diese nicht die kausale Wirksamkeit einer alleinigen hinreichenden Bedingung für den Eintritt des Todes erreichen.

Der in jüngster Zeit auffallend gehäufte lehramtliche Rückgriff auf die Kategorie des ‚natürlichen Todes‘ dürfte dabei als deutliche Kritik an Liberalisierungstendenzen in der Rechtsprechung und Fortbildung des ärztlichen Standesethos zu verstehen sein, die mittels gezielter Verdrängung oder Umdeutung traditioneller moralischer Begriffe einer Verschleierung bestimmter fragwürdiger Handlungstypen (wie zum Beispiel der ärztlichen Tötung auf Verlangen sowie der Suizidbeihilfe) Vorschub leisten. Warum dies gerade auch für die Nutzung verschiedener Vorsorgeinstrumente von größter Bedeutung ist, soll nachfolgend kurz anhand der neuen gesetzlichen Regelung zur Patientenverfügung verdeutlicht werden.

2. Kritische Anfragen an das deutsche Patientenverfügungsgesetz vom 1. September 2009

Eine kritische Auseinandersetzung mit dem Phänomen sogenannter Patientenverfügungen kann sich auf wenigstens drei verschiedenen Ebenen bewegen: sie kann erstens grundsätzlich die Frage stellen, ob es überhaupt sinnvoll und notwendig sei, die Verpflichtungskraft sogenannter Vorabverfügungen von Patienten durch entsprechende gesetzliche Regelungen aufzuwerten, da sich einerseits kaum alle individuellen Fallkonstellationen des Lebensendes voraussehen ließen und andererseits gerade Ärzte die alltägliche Erfahrung machten, dass sich die Wertpräferenzen eines Patienten in komplexen, lang andauernden Krankheitsverläufen durchaus dramatisch ändern könnten. So hat denn auch vor allem die Bundesärztekammer immer wieder betont, es sei unmöglich, notwendig abstrakte rechtliche Vorschriften für stets individuell zu beurteilende Patientenschicksale und Krankheitsverläufe zu machen, da das Sterben eines Menschen nun einmal grundsätzlich ‚nicht normierbar‘ sei.

Eine zweite Ebene kritischer Überlegungen stellt zwar nicht die Sinnhaftigkeit von Patientenverfügungen prinzipiell in Frage, betrachtet aber die Patientenverfügung weder als das einzige noch als das geeignetste Instrument der Patientenvorsorge. Diese Einstellung kennzeichnet die Haltung der christlichen Kirchen, der wir uns nachfolgend noch etwas ausführlicher zuwenden werden.

Eine dritte Ebene der Kritik beschäftigt sich allein mit den verschiedenen internen Problemen konkreter gesetzlicher Regelungen des Instituts der Patientenverfügung, ohne dabei andere Vorsorgeinstrumente in die Betrachtung einzubeziehen. Blickt man aus dieser zugegebenermaßen sehr begrenzten Perspektive auf das seit dem 1. September 2009 geltende ‚Dritte Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts‘, dann scheinen neben rein praktischen Schwierigkeiten, die z. B. aus der rechtstechnischen Verankerung der Patientenverfügung im Betreuungsrecht resultieren, vor allem zwei Problemkomplexe bedeutsam, von denen der eine die innere Konsistenz der einzelnen gesetzlichen Vorschriften und der andere die moralische Grundausrichtung der getroffenen Regelungen betrifft.

Schauen wir zunächst auf einige offensichtliche Spannungen innerhalb des Gesetzes: Die Verbindlichkeitsvoraussetzung der ‚Bestimmtheit‘ der niedergelegten Anweisungen hätte eigentlich eine ärztliche Beratungspflicht vor Errichtung der Patientenverfügung nahegelegt, auf deren Forderung der Gesetzgeber dann jedoch bedauerlicherweise verzichtet hat. Da ein medizinischer Laie schwerlich über das notwendige Spezialwissen verfügt, um hinreichend klare Anweisungen für ganz spezifische Krankheitszustände geben zu können, läuft die fehlende Verpflichtung zur vorausgehenden sachkundigen Beratung auf eine Inkonsequenz hinaus, die das Projekt einer Stärkung der Patientenautonomie grundsätzlich gefährdet. Ähnliches ließe sich zu der gleichermaßen fehlenden Aktualisierungspflicht sagen, da angesichts der rasanten Entwicklung im Bereich von Medizintechnik und Pharmakologie kaum davon auszugehen sein dürfte, dass sehr alte Patientenverfügungen noch den jeweils aktuellen Chancen und Gefahren ärztlichen und pflegerischen Handelns entsprechen.

Aus ethischer Perspektive ungleich bedeutsamer sind jedoch jene Probleme der jetzigen Gesetzeslage, die aus der bestenfalls partiellen Wahrnehmung der verschiedenen moralischen Rechte und Pflichten aller von einer Patientenverfügung betroffenen Akteure resultieren und dem Gesetz letztlich insgesamt eine fragwürdige – weil einseitige – Stoßrichtung verleihen. Zwar können Patientenverfügungen unter den wenig idealen Bedingungen der gegenwärtigen Situation in deutschen Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen durchaus ein sinnvolles Mittel sein, um die wirklich autonomen Entscheidungen des informierten Patienten durchzusetzen, doch sind dazu mehrere anspruchsvolle Voraussetzungen zu erfüllen. Diese Voraussetzungen betreffen teils die Verantwortung desjenigen, der eine Patientenverfügung errichtet (und dabei neben bestimmten Sorgfaltspflichten u. a. auch bestimmte moralische Pflichten gegen sich selbst zu berücksichtigen hat), teils aber auch die Verantwortung all derjenigen, die in die Exekution des Patientenwillens involviert sind (Betreuer, Ärzte und Pflegekräfte). Niemand darf dazu verpflichtet werden, Bestimmungen Dritter auszuführen, die dem eigenen Gewissensurteil widersprechen. Mit dem unbestrittenen moralischen Recht auf eine autonome Willensbestimmung geht die moralische Pflicht einher, sich nach bestem Wissen und Gewissen um eine vernunftförmige Ausgestaltung der jeweiligen Anordnungen zu bemühen. Die Rationalität einer Verfügung dürfte sich nicht zuletzt daran bemessen lassen, ob und inwiefern sie den verschiedenen Gütern und Werten sowie den ihnen korrespondierenden Rechten und Pflichten entspricht, die es gerade in komplexen Krankheitssituationen sorgfältig gegeneinander abzuwägen gilt. Neben der Würde, der Freiheit und der Selbstbestimmung jedes Einzelnen ist in diesem Zusammenhang auch der Aspekt der Fürsorge und des Lebensschutzes zu berücksichtigen.

Ungeachtet der unterschiedlichen Funktion von Recht und Moral und der damit verbundenen Spannung zwischen rechtlicher Legalität (i. S. bloßer Gesetzeskonformität) und moralischer Legitimität (i. S. objektiver Richtigkeit) des Handelns, obliegt auch dem Gesetzgeber die Pflicht, dem staatlichen Fürsorgeaspekt einen gebührenden Platz einzuräumen. Das größte Defizit der neuen Rechtslage besteht jedoch genau darin, dass sie in Ermangelung einer Reichweitenbegrenzung einer einseitigen Selbstbestimmungsideologie verhaftet bleibt, die weder der tatsächlichen Lebenssituation schwerkranker Patienten noch der Komplexität der Entscheidungen von Ärzten und Pflegenden am Lebensende gerecht wird. Eine solche Reichweitenbegrenzung kann entweder material (z. B. durch Einschränkung auf Situationen einer ‚irreversiblen Grunderkrankung, die trotz Behandlung einen tödlichen Verlauf nehmen wird‘) oder formal (durch bestimmte verfahrenstechnische prozedurale Hürden) ausgestaltet sein, wie das z. B. mustergültig im österreichischen Patientenverfügungsgesetz der Fall ist.

Eine korrekt errichtete und daher rechtswirksame Patientenverfügung gilt nach deutschem Recht unabhängig von Art und Stadium der Erkrankung. Für die rechtliche Bindungswirkung ist es völlig unerheblich, ob der Verlauf einer Krankheit bereits irreversibel ist oder ob eine unmittelbare Todesnähe besteht. Bei Vorliegen eines klar und bestimmt artikulierten Patientenwillens ist z. B. der Abbruch einer lebenserhaltenden Maßnahme nach der gegenwärtigen Gesetzeslage grundsätzlich in jedem Krankheitsstadium möglich und erforderlich. Die Freiheit des Patienten stößt lediglich an zwei rechtlich eindeutig geschützte Grenzen: Die eine Grenze besteht in der medizinischen Indikation der jeweils verlangten ärztlichen Intervention. Zwar steht es dem Patienten frei, bestimmte medizinisch indizierte Untersuchungen, Behandlungen oder Eingriffe zurückzuweisen, doch kann er den Arzt nicht vermittels einer Patientenverfügung dazu zwingen, medizinisch nicht indizierte Maßnahmen zu ergreifen. Die andere Grenze besteht im Ausschluss von Handlungsformen, die – wie z. B. die ‚Tötung auf Verlangen‘ – strafrechtlich sanktioniert sind.

Da Patienten folglich auch bestimmte medizinisch eindeutig indizierte Maßnahmen zur Heilung bzw. Lebenserhaltung zurückweisen können, um z. B. einen Selbsttötungswunsch zu verwirklichen, ist leicht vorstellbar, dass die maximale Ausnutzung des vom Gesetzgeber geschaffenen Freiraums der Selbstbestimmung des Patienten nicht nur Ärzte und Pflegekräfte, sondern auch Angehörige und Betreuer insofern in schwerwiegende Gewissenskonflikte verstricken kann, als sich in diesem Zusammenhang zwangsläufig Fragen der Mitwirkung an einer moralisch fragwürdigen Handlung stellen. Dies ist umso bedenklicher, als der Gesetzgeber schon von Rechts wegen nicht nur zur gesetzlichen Absicherung des legitimen Selbstbestimmungsrechtes des Patienten, sondern auch zu einem wirksamen Schutz der Gewissensfreiheit der übrigen Akteure und damit zu einem möglichst schonenden Ausgleich zwischen den beteiligten Grundrechten verpflichtet ist.

3. Die neue Handreichung zur ‚Christlichen Patientenvorsorge‘

Die Grundbotschaft des von der DBK und der EKD am 15. Januar 2011 der Öffentlichkeit vorgestellten Dokumentes zur ‚Christlichen Patientenvorsorge‘ wird bereits im Untertitel deutlich: Die Vorsorge soll – wie es dort heißt – durch „Vorsorgevollmacht, Betreuungsverfügung, Behandlungswünsche und Patientenverfügung“ erfolgen. Damit ist wenigstens ein Dreifaches gesagt: Erstens wird das Thema der Vorsorge von den beiden Kirchen ganz offensichtlich für so wichtig erachtet, dass ihm eine eigene, relativ umfangreiche Handreichung gewidmet wird. Zweitens versuchen die Kirchen, die Verengung der öffentlichen Debatte auf die Patientenverfügung dadurch zu überwinden, dass sie auf eine Vielzahl alternativer Vorsorgeinstrumente aufmerksam machen. Drittens verweist die keineswegs zufällige Reihenfolge der genannten Instrumente auf deren abgestufte Eignung bzw. Alltagstauglichkeit.

Indem die Kirchen die weithin vernachlässigte Vorsorgevollmacht bewusst an die erste Stelle setzen, verleihen sie ihrer Überzeugung Ausdruck, dass es in der Praxis viel sinnvoller ist, eine konkrete Vertrauensperson mit der Wahrnehmung der eigenen Interessen zu beauftragen, als den Versuch zu unternehmen, alle denkbaren Konstellationen vorab zu durchdenken und in einer schriftlichen Patientenverfügung detailliert niederzulegen. Damit ist indirekt auch eine Kritik an der fortschreitenden Verrechtlichung des Arzt-Patienten-Verhältnisses verbunden, die letztlich das Ergebnis einer fundamentalen Vertrauenskrise darstellt und vor allem auf ärztlicher Seite ein defensivmedizinisches (das heißt vorrangig auf die eigene rechtliche Absicherung bedachtes) Verhalten provoziert, das keineswegs im Sinne der Bedürfnisse des Patienten liegt. Statt in einem Klima des gegenseitigen Misstrauens ein immer engmaschigeres Netz juristischer Bestimmungen zu knüpfen, möchten die Kirchen „dazu beitragen, den Dialog zwischen der Ärzteschaft, dem Pflegepersonal, der Krankenhausseelsorge, den Patientinnen und Patienten sowie ihren Angehörigen über die verschiedenen Möglichkeiten der Patientenvorsorge zu intensivieren“.

Das Instrument der Vorsorgevollmacht ist nicht nur deswegen als erster Schritt der Vorsorge vorrangig zu empfehlen, weil es der ärztlichen Seite einen direkten Ansprechpartner verschafft und so eine kommunikative Verflüssigung schwieriger Entscheidungssituationen ermöglicht, sondern weil es auch leicht und unbürokratisch (und das heißt vor allem ohne Einschaltung des Betreuungsgerichtes) zu nutzen ist und zudem problemlos mit weiteren Vorsorgeelementen wie z. B. einer Betreuungsverfügung kombiniert werden kann.

Besondere Beachtung verdient auch das Werben der Kirchen für die Formulierung sogenannter konkreter Behandlungswünsche, die es z. B. einem Patienten mit spezifischen Vorerkrankungen erlauben, gezielt seine Einstellung zu bestimmten medizinischen Maßnahmen zu artikulieren, ohne dass gleich alle Wirksamkeitsvoraussetzungen einer Patientenverfügung erfüllt sein müssen. Das Instrument der ‚konkreten Behandlungswünsche‘ dürfte sich für all diejenigen Personen besonders gut eignen, die in ihrem sozialen Umfeld niemanden haben, den sie als Vorsorgebevollmächtigten oder Betreuer einsetzen können.

Bei aller erkennbaren Kritik an der neuen Gesetzeslage halten die Kirchen auch das Abfassen von Patientenverfügungen grundsätzlich für sinnvoll, doch mahnen sie dabei m. E. zu Recht eine Berücksichtigung jener Faktoren (wie z. B. einer vorausgehenden ärztlichen Beratung, der regelmäßigen Aktualisierung und der Begrenzung der Reichweite der getroffenen Bestimmungen) an, die auch in der fachwissenschaftlichen und politischen Diskussion immer wieder gefordert worden sind, jedoch in die Endfassung des Gesetzes keinen gebührenden Eingang gefunden haben.

Obwohl es zweifellos von großer symbolischer Bedeutung ist, dass die beiden Kirchen ein gemeinsames Dokument zur ‚Christlichen Patientenvorsorge‘ vorlegen konnten, ist doch nicht zu übersehen, dass es neben grundlegenden Gemeinsamkeiten in Ansatz und Entfaltung der Vorsorgethematik auch eine Reihe unterschiedlicher Positionierungen gibt, an denen der zunehmend prekäre Zustand der Ökumene im bioethischen Bereich ablesbar ist. Konsens besteht vor allem über die beiden folgenden Grundannahmen: Erstens vertreten beide Kirchen grundsätzlich die Überzeugung, dass wir als Menschen „über unser eigenes Leben nicht grenzenlos verfügen“ können. Statt bestimmte Lebensphasen aufgrund von Abhängigkeit und körperlicher Hinfälligkeit für lebensunwert zu erklären, sollen „Schmerztherapie, Palliativmedizin, Hospizarbeit, pflegerische Maßnahmen, mitmenschliche und geistliche Begleitung … die Voraussetzungen schaffen, auch die letzte Lebensstrecke in Würde leben zu können“. Eine zweite wichtige Gemeinsamkeit besteht in dem Ziel, eine isolierte Betrachtung der Selbstbestimmung zu überwinden. Da „Selbstbestimmung … nicht gedacht werden [könne], ohne die Abhängigkeit von der eigenen Leiblichkeit, von der Fürsorge anderer Menschen und von Gottes Wirken zu erkennen und zu bejahen“, dürfe Selbstbestimmung „nicht als völlige Unabhängigkeit missverstanden werden“. Vielmehr komme es darauf an, Fürsorge so zu gestalten, dass sie im Respekt vor der Selbstbestimmung des Anderen erfolgt. Genau dieses Ziel versucht die Handreichung durch zwei einander ergänzende Methoden zu erreichen: Zum einen bietet sie dem Nutzer eine Auflistung konkret vorformulierter ‚Bestimmungen für die eigene medizinische Behandlung‘ zur Auswahl an, die dieser durch einfaches Ankreuzverfahren seinen jeweiligen Wünschen anpassen kann. Zum anderen fordert sie den Nutzer dazu auf, einen freien ‚Raum für ergänzende Verfügungen‘ individuell zu gestalten. Der Nutzer erhält also eine Hilfestellung, ohne dadurch in seiner eigenen Urteilsbildung von vorneherein festgelegt zu werden.

Ohne die Bedeutung dieser beiden wichtigen Gemeinsamkeiten, die sowohl die Grundstrategie der Handreichung im Blick auf die Vorsorgeproblematik wie auch fundamentale Wertüberzeugungen eines christlichen Menschenbildes betreffen, in irgendeiner Weise schmälern zu wollen, wird man doch feststellen, dass das Dokument auch das Unvermögen beider Kirchen offenbart, sich in bestimmten normativen Einzelfragen auf eine gemeinsame Position verständigen zu können. Besonders umstritten war bei der Abfassung der Handreichung einmal mehr die Frage nach Reichweite und möglicher Reichweitenbegrenzung, die „in den Jahren der öffentlichen Debatte über eine gesetzliche Regelung von Patientenverfügungen zu einem Hauptstreitpunkt – auch unter Christen“ geworden war. Die beiden Kirchen konnten sich lediglich auf die folgenden drei Punkte verständigen: Erstens darauf, dass sich der Diskussionsbeitrag der Kirchen angesichts einer eindeutigen Gesetzeslage „auf die ethische Frage konzentrieren [sollte], ob man die bestehenden rechtlichen Möglichkeiten in Anspruch nimmt oder aus guten Gründen darauf verzichtet“. Zweitens auf den allgemeinen Hinweis, dass Krankheitszustände und -diagnosen … gerade zum Lebensende hin von sehr komplexer Natur sind“ und folglich „allgemeine Regeln und Ratschläge … immer auch auf den konkreten Einzelfall angewendet werden“ müssen. Und drittens auf die Feststellung, dass im Blick auf das besonders schwierige Thema des sogenannten Wachkomas der „Ausgangspunkt für eine ethische Beurteilung“ in der Feststellung liege, dass „Menschen im sogenannten Wachkoma … keine Sterbenden [sind]“.

Wie brüchig allerdings das Einverständnis bereits hinsichtlich dieser Aussage ist, wird wenig später an zwei Textstellen deutlich, wo sich zunächst eine doppeldeutige Formulierung zur Kennzeichnung der aufrecht zu erhaltenden Basisbetreuung findet, die „u. a. menschenwürdige Unterbringung, Zuwendung, Körperpflege, Linderung von Schmerzen, Atemnot und Übelkeit sowie das Stillen (der Gefühle) von Hunger und Durst“ einschließt. Diese scheinbar salomonische Lösung lässt jedoch die entscheidende Frage offen, ob außerhalb der Sterbephase nur das unstrittig stets gebotene Stillen von Hunger- und Durstgefühlen oder darüber hinaus auch eine für den Lebenserhalt notwendige ausreichende Ernährung und Flüssigkeitszufuhr für moralisch geboten erachtet wird.

Völlig offensichtlich wird der Dissens beider Kirchen hinsichtlich der Möglichkeit eines Abbruchs lebenserhaltender Maßnahmen wenig später, wo „zwei sehr unterschiedlich akzentuierte Erfahrungen im Umgang mit Wachkoma-Patienten“ unvermittelt nebeneinander gestellt werden: Während die von der katholischen Seite eingebrachte Position in konsequenter Fortsetzung der Basisaussage, nach der Wachkomapatienten keine Sterbenden sind, „mit Nachdruck“ daran festhält, „dass für den Fall des sogenannten Wachkomas im Blick auf die Behandlung nichts anderes gilt als für jeden anderen Patienten“, und folglich eine Änderung des Behandlungsziels erst dann angebracht erscheint, „wenn … eine Situation eintritt, in der der Tod in absehbarer Zeit eintritt bzw. eine akute Zweiterkrankung hinzukommt“, wird von evangelischer Seite ausdrücklich die Frage gestellt, „ob es mit dem christlichen Glauben nicht durchaus vereinbar ist, durch Behandlungsbeschränkung und/oder Beendigung künstlicher Ernährung bei Beibehaltung des Stillens von Hunger- und Durstgefühlen das Sterben zuzulassen“. Es dürften vor allem zwei Gründe sein, die die katholische Kirche dazu veranlasst haben, ausdrücklich festzustellen, „dass aus ihrer Sicht die erste Alternative dringend angeraten ist“: Erstens führt die Aussage, bei einen erklärtermaßen Nicht-Sterbenden durch Beendigung der Ernährung das ‚Sterben zuzulassen‘ insofern begrifflich in die Irre, als es sich hierbei nicht um ein Sterbenlassen im ethischen Sinne, sondern um eine (durch eigenen vorausverfügten Willensentscheid angeordnete spezielle Form der) Tötung handelt, für die es möglicherweise gute Gründe geben mag, die aber auf keinen Fall terminologisch unter der Rubrik der ‚passiven Sterbehilfe‘ eingeordnet werden sollte. Zweitens ist nicht ersichtlich, wie sich diese Aussage mit dem Hinweis am Schluss der Handreichung verträgt, die Beibehaltung der künstlichen Ernährung und der Flüssigkeitszufuhr sei „in dem Maße ethisch geboten, wie sie sich als medizinisch angezeigt und wirksam erweisen, um das Leben zu erhalten oder die Gesundheit wiederherzustellen“. Da sich die künstliche Ernährung auch bei Wachkomapatienten zweifellos in dem Sinne als „wirksam“ erweist, dass sie das physische Überleben des Patienten selbst dann über einen langen Zeitraum sichert, wenn seine Bewusstseinsfunktionen nicht wiedererlangt werden, ergeben sich hier gravierende Inkonsistenzen im Text.

Die ganze hier gebotene Behandlung der Wachkomaproblematik krankt m. E. zudem daran, dass weder auf das in der klinischen Praxis wichtige Problem einer genauen differentialdiagnostischen Einordnung des Phänomens ‚Wachkoma‘ (und des gerade in diesem Bereich besonders gravierenden Phänomens der gehäuften Fehldiagnostik!) noch auf das schwierige Thema der verantworteten Entscheidungsfindung unter Bedingungen von Unsicherheit und Nichtwissen eingegangen wird. Auch der durch die moderne Medizintechnik möglich gewordene Auseinanderfall von vegetativem Leben und personalen Selbstvollzügen hätte in diesem Zusammenhang thematisiert werden müssen, da das technisch Machbare mittlerweile immer häufiger in Bereiche vorstößt, die weder als menschlich wünschenswert noch als moralisch verantwortbar erscheinen. So bleibt der Eindruck zurück, dass die gebotenen Ausführungen zum Thema Wachkoma das Ergebnis eines erbitterten Ringens beider Seiten um kompromisshafte Formeln darstellen, die in der Praxis Anlass zu nicht wenigen Konflikten bieten dürften.

4. Ausblick

Die Handreichung beider Kirchen stellt trotz einiger unausgereifter Detailaussagen m. E. insgesamt einen wertvollen Beitrag zur Diskussion um die Patientenvorsorge in unserer Gesellschaft dar. Ihr größter Wert dürfte darin bestehen, dass sie mit Vorsorgevollmacht, Betreuungsverfügung und konkreten Behandlungswünschen eine Reihe praktikabler Alternativen zur Patientenverfügung aufzeigt und so einen wichtigen Impuls zur Verbreiterung der Diskussionslage aussendet.

Allerdings sollte man sich davor hüten, das Thema der Vorsorge nur aus individualethischer Perspektive zu betrachten. So wichtig es sein mag, dass sich einzelne Bürgerinnen und Bürger angesichts der durchaus realen Gefahren von Übertherapie auf der einen und gezielter Unterversorgung auf der anderen Seite Gedanken darüber machen, wie sie im Falle einer eigenen Urteilsunfähigkeit medizinisch behandelt werden möchten, so sehr wird der Gebrauch individueller Vorsorgeinstrumente doch gesamtgesellschaftlich betrachtet eher ein Minderheitenphänomen bleiben. Die überwältigende Mehrheit der Bevölkerung hat weder gegenwärtig eine (rechtswirksame) Patientenverfügung noch wird sich daran in der näheren Zukunft aller Voraussicht nach etwas gravierend ändern. Es ist daher wichtig, dass das Systemvertrauen in den medizinischen Betrieb erhalten bleibt und notfalls erneut gestärkt wird. Dazu bedarf es konkreter Schritte, die vor allem die ethische Sensibilität der ärztlichen Akteure verbessern. Die hohe fachspezifische Expertise des medizinischen Personals bedarf der Flankierung durch eine differenzierte ethische Reflexionskultur, die sich nicht nur in der Medizinerausbildung, sondern auch in einem entsprechenden alltäglichen Kommunikationsverhalten zwischen Ärzten, Patienten und Angehörigen niederschlägt. Im Blick auf beide Bereiche – die ethische Zurüstung wie auch die kommunikative Schulung von Ärzten – besteht in Deutschland noch ein erhebliches Verbesserungspotential. Denn nur dann, wenn auch die große Zahl derjenigen Menschen, die keine besonderen individuellen Vorsorgemaßnahmen getroffen haben, zu Recht darauf vertrauen dürfen, am Ende ihres Lebens richtig behandelt zu werden, sind wir dem Thema der Vorsorge sowohl in seiner individualethischen als auch in seiner gesamtsystemisch-institutionellen und damit sozialethischen Tragweite wirklich vollumfänglich gerecht geworden.

Summary

Due to the increasing number of elderly people in our society, there is a growing interest in providing instruments for medical treatment in the future when individuals are judged to be incompetent. The German Christian churches addressed this need by issuing a joint new document on „Christian Health Care Provisions“ in 2011. This article illuminates the doctrinal background as well as the strengths and weaknesses of this text from an ethical perspective.



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